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過去の体験ダイビングの経験の有無

【身長】【体重】【足のサイズ】

メディカルチェックシート
1. これまでに肺/呼吸、心臓、血液の問題が私の通常の身体的または精神的な能力に影響があったことがあります。
2. 45歳を超えています。
3. 中程度の運動(例えば1.6km/1マイルを14分で歩く、あるいは200m/200ヤードを止まらずに泳ぐ)をするのに苦労します。
　または過去12ヶ月の間に適性あるいは健康上の理由で、通常の身体活動に参加することができませんでした。
4. 目、耳、または、鼻腔/副鼻腔に問題があったことがあります。
5. 12ヶ月以内に手術を受けました。または、過去の手術に関係する問題が継続しています。
6. 意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがあります。
7. 現在、精神科疾患、人格障害、パニック発作、あるいは、薬物やアルコール依存症で治療中です。
　 (あるいは、過去5年以内に治療が必要でした)。または学習障害あるいは発達障害と診断されたことがあります。
8. 腰痛、あるいは、ヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがあります。
9. 胃や腸に最近の下痢も含めて、問題があったことがあります。
10. 処方薬を服用しています (避妊薬、あるいは、メフロキン(ラリアム)以外の抗マラリア薬は除く)。
上記の10の質問すべてに「いいえ」と回答した場合、医師による診断は必要ありません。
該当しない　